国家医保局：未来四年，严管定点药店

8个月，查处21.15万家违法违规机构，追回88.84亿元医保基金及违约金。未来四年，定点药店将管得更严。

“十四五”期间迎来更严的监管

昨天下午（9月29日），国务院举行政策例行吹风会，国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君在会上表示，“十四五”期间，国家医保局将会同有关部门继续加强基金的监管，坚持零容忍、全覆盖、无死角，着力构建基金监管的长效机制。

其中，健全完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查和专家审查等相结合的多形式检查制度，确保监管无死角是工作的重点之一。

未来，各地医保局将努力实现系统监控、现场检查、飞行检查、社会监督和监管责任的五个全覆盖。

以湖南省为例，整治工作协调机制的16个成员单位（除人民银行长沙中心支行）会分别成立督导组，组长由成员单位的副厅级领导担任，负责督导省本级和14个市州的集中整治工作。每个督导组安排一名监督员负责监督工作，监督员由省纪委监委派驻协调机制成员单位纪检监察组副组长担任。

集中整治工作协调机制办公室统筹安排成立15个省级飞行检查组，分别协助一个省级督导组开展实地督导检查工作。飞行检查组同步设置监督员，由市州纪委监委派驻医保局纪检监察组副组长担任。省级飞行检查组采取临时抽签方式确定检查地区。

全国追回医保基金及违约金近90亿元

会上，王文君还介绍了《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行情况。

该管理条例自今年5月1日起施行，这是中国医疗保障领域首部行政法规，也意味着医保基金使用监督管理终于纳入法制化轨道。

国家医保局联合公安、卫生健康部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，按期完成了基金监管存量问题的“清零行动”。今年1-8月份，全国共检查定点医疗机构51.66万家，处理了违法违规机构21.15万家，追回医保基金及违约金88.84亿元；共查处假病人、假病情、假票据的“三假”案件2637起，追回医保基金及违约金9357万元。

王文君谈到：“今年前8个月，全国共曝光了典型案例1.44万例，对医保违法违规行为形成了强力震慑。但是我们也要清醒地看到，当前医保基金监管的形势依然严峻，欺诈骗保仍然呈高发态势。”

例如，2018年至2020年期间，湖南省益阳市尿毒症患者参保人易某莲在医院门诊接受血液透析治疗480余次，发生医疗费用21.07万元，在医院即时报销后，以相同就诊事项和虚假发票至医疗保障事务中心进行重复报销，先后5次骗取医保基金共计17.99万元，其中4.25万元未遂，实际骗取医保基金13.74万元。

易某莲涉嫌利用虚假发票骗取医保基金，该行为违反《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第六十七条第三款、第六十四条、第五十二条、第六十九条、第七十一条之规定。今年7月，法院下达刑事判决书(2021)湘0991刑初42号，决定对易某莲判处有期徒刑四年六个月，并处罚金人民币1万元，与贩卖毒品罪数罪并罚，执行有期徒刑五年六个月，并处罚金1.6万元，对其违法所得4万元进行追缴，上缴国库。

地方纷纷展开集中整治

昨天，湖南省打击欺诈骗保、套保或挪用贪占医保基金集中整治工作推进会在长沙召开。

会议通报了前期集中整治工作情况，其中，15571家普通定点零售药店、3275家（次）特门药店、141家（次）特药药店进行自查自纠，查纠问题3863个，退回违规金额1751.17万元。

例如，湖南吉首的一家定点药店在今年1-4月期间，共销售复方感冒灵颗粒271盒，单价为28元，销售额7588元，医保系统匹配报销金额9530.71元，与实际差额1942.71元；维生素AD无销售记录，医保系统匹配报销金额12254.8元，与实际差额12254.8元；泮托拉唑无销售记录，医保系统匹配报销金额23412.6元，与实际差额23412.6元，实际差额共计3.76万元。

该药店违反了《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的相关规定。2021年5月24日，湘西自治州医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出责令整改，责令退回3.76万元，处1.5倍罚款5.64万元的行政处罚。

此前，山东省也曾在医保基金监管工作培训会议上公布，今年1至7月，山东共暂停或解除医药机构医保服务协议1370家，行政处罚201家，移送司法机关2家，追回医保基金5.23亿元，公开曝光违法违规案例502例。