病历书写不规范，三甲医院被处罚

最近，鹰潭市人民医院因病历书写不规范被罚款2万元。

作者｜萧秦

来源｜看医界（ID：vistamed）

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千嘱咐万嘱托，依旧有医院在病历方面不上心。

最近，鹰潭市人民医院因病历书写不规范被罚款2万元。

2份病历罚款2万

据“江西发布”微信公众账号消息，2021年5月25日，鹰潭市卫生健康委员会卫生监督员在对鹰潭市人民医院进行卫生监督检查时,发现一个患者的2份住院病历存在问题。

一份病历主治医师、住院医师均为童某，《临时医嘱单》中开具药物的每一行医师签名为曾某某，《临时医嘱单》最末尾医师签名为童某；另一份病历中《长期医嘱单》医师签名处未签名。两份病历都未发现患者手术记录。

最终，鹰潭市人民医院被警告并罚款2万。处罚的依据是：《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条、第四十七条第四项。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

第四十七条第四项规定：未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；

医院官网显示，鹰潭市人民医院始创于1951年，是家三甲医院，目前医院总编制床位数1200张。

“全麻”写“局麻”，罚款！

其实不止鹰潭市人民医院，很多医院都因病历书写不规范被罚。

济南显微外科医院曾因未按规定填写病历资料，经处罚再次发现存在该行为，济南市卫生健康委员会对其进行警告、罚款3万元。

病历书写马虎不得，甚至一个字都不能差错，“局麻”写成了“全麻”，有医院被罚款了。

据了解，大同市第四人民医院，因处方上标注的米索前列醇片使用剂量，与药品说明书规定使用剂量及患者实际使用剂量不符；临时医嘱、病程记录、手术知情同意书记录的麻醉方式“局麻”与术前讨论、手术记录“全麻”不一致等，未按规定填写病历，被警告并处罚款2万元。

协和都在好好写病历

“写病历能治好病吗？”

“写病历就是搞形式主义。”

在部分医生眼中，病历是小事，花时间写病历属浪费时间。不少医疗机构管理者也没有意识到病历的重要性。

实际上，北京协和医院有“三宝”：教授、病案、图书馆。正因为有这“三宝”，才使得其人才辈出，薪火相传。协和病历内容丰富、严谨、详实，历来受到同行赞誉。

据悉，病历是给患者诊疗的重要依据，是科研的第一手临床资料，同时也是医生的脸面，更直接反映了一个医院医疗质量、学术水平和管理水平。

规范的病历书写保存、管理也是预防、处理医疗纠纷的关键

《广州法院医疗纠纷诉讼情况》白皮书（2015-2017）显示，判决认定医方存在过失的情况主要体现为未履行告知说明义务、诊疗行为不符合当时的医疗水平以及病历资料书写、管理不规范、未提示尸检等方面。

其中病历书写、病历管理与判断医方是否履行告知说明义务、诊疗活动是否符合当时的医疗技术水平密切相关。病历资料是医疗损害鉴定的关键材料；伪造、篡改、毁灭病历资料的，可无需鉴定而推定医方有过错；因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的，由医方承担不利后果。

病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、不按规范修改、漏记或记录简单、记录矛盾、电子病历制作不符合规范等方面。

病历管理不善表现为遗失检查单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者实时查阅病历、拖延为患方复制、封存病历等方面。上述病历书写瑕疵与保管不善往往会引起患方强烈质疑，诱发纠纷发生，激化医患矛盾，少数案件因此陷入诉讼僵局。

实际上，这一问题在社会办医领域尤为突出。谈及强化社会医疗机构的医疗质量和安全时，上海某卫生行政管理人士曾公开表示，“2019年，上海市医疗事故鉴定中心受理了300例医疗事故鉴定，社会办医管理机构占到了90%，其中病史问题上竟然占了76%，病史都记录不全，甚至根本不记病史，打官司肯定输得多。”

在2021年5月1日起实施《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，病历等医疗文书，既是证明医疗服务真实性的“凭证”和“依据”，也是医保支付的“凭证”和“依据”，同时也是医保监督检查判定医疗服务有无“违规”的“凭证”和“依据”。

如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）