医保基金专项治理启动，5类问题需注意_职场_医行号

1月12日，国家医保局、国家卫健委联合发布《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》。

《通知》提出全面覆盖、突出重点、分类处理3点专项治理原则，同时明确治理的具体内容，包括不合理收费问题、串换项目（药品）问题、不规范诊疗问题、虚构服务问题以及其他违法违规问题等五个方面。

《通知》要求各省级医保部门原则上6月底前制定专项治理工作方案，10月底前全面开展自查整改工作。

医疗保险基金是人民的救命钱，确保基金安全是首要的原则，医疗保险欺诈则是最直接的危害医保基金安全的行为。

2020年7月9日，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

并提出六项重点完善制度，包括建立健全监督检查制度、全面建立智能监控制度、是建立和完善举报奖励制度、建立信用管理制度、建立综合监管制度以及完善社会监督制度。

2020年12月9日，国务院常务会议上通过《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》，这意味着首部医保基金监管方面的法规正式出台。

该《管理条例（草案）》要求加强监管和社会监督，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。

作为我国医疗保障领域的第一部条例。该《管理条例(草案）》的出台，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，将改变我国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面，有力推动医保领域依法行政并提升医保治理水平。

据公开数据显示，国家医保局自成立以来持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，2019年全年共追回资金115.56亿元。

下面看看本次文件的重要内容：

专项治理的三大基本原则

1、全面覆盖。 一是覆盖全国所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

2、突出重点 。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。

对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；
对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

3、分类处理。 对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

专项治理包括五方面问题

1、不合理收费问题。 将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

2、串换项目（药品）问题。 将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

3、不规范诊疗问题。 将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

4、虚构服务问题。 伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

5、其他违法违规问题。 开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

各时间节点，注意了

制定工作方案：原则上6月底前，各省级相关部门制定专项治理工作方案，并报国家医保局和国家卫生健康委备案。疫情防控工作任务重的省份，可向国家医保局申请延后开展专项治理工作的启动时间，适时开展自查自纠、抽查复查、飞行检查等后续工作。

开展自查自纠：10月底前，各统筹区医保部门和卫生健康部门组织统筹区内定点医疗机构全面开展自查整改工作。各定点医疗机构要对照治理内容逐项自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，将自查整改情况书面报告当地医保部门和卫生健康部门。

开展抽查复查，原则上实现对统筹区内所有定点医疗机构全覆盖。各省级医保部门于11月底前将专项治理工作总结报国家医保局和国家健康卫生委。

开展飞行检查：国家医保局和国家卫生健康委将适时组织开展覆盖全国所有省份的飞行检查。各地医保部门和卫生健康部门要积极配合国家飞行检查，按要求提供有关资料。各省级医保部门和卫生健康部门要按照有关文件要求，认真复核飞行检查组移交的问题线索，依法依规做好后续处理工作。

本文来源：医药云端工作室作者：小编
免责声明：该文章版权归原作者所有，仅代表作者观点，转载目的在于传递更多信息，并不代表“医药行”认同其观点和对其真实性负责。如涉及作品内容、版权和其他问题，请在30日内与我们联系