医保局面前的“麻将桌”：让药企、患者、医院、政府都无输家

作者：小米

2009年3月5日，《天津日报》上有一篇报道，标题是《药价还有多少“水分”？》

这篇报道第一句话就是“药价虚高令患者负担沉重，已是一个‘老话题’”。可以想见，十多年前甚至更早之前，药价虚高的问题一直存在，各方却找不到合适的解决方案。

就在这篇报道刊出的一个月后，2009年4月7日，国务院正式公布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，启动了万众瞩目的医改。随着基本药物制度、公立医院体制改革等一项项措施的祭出，几乎所有人都认为：药价中的水分很快就会被挤干。

就连医改办的领导也是这么认为的。2010年12月，人民网专访了国务院医改办负责人。这位负责人乐观地表示，基本药物制度“已从集中采购的各个关键环节设计了一系列制度，最大限度地挤干虚高‘水分’，还原药品一个真实的合理价格。”

但事实上，随后发生的“天价芦笋片”，以及“生长激素销售黑幕”等引发社会关注的高价药物事件屡屡爆发。更有甚者，药品招标时候报出超低价，形式上完成了“降价”，但低价药在实际采购时不供货，患者仍只能买到高价药。直到2015年，新华网还在发文追问：“‘药改’能挤出药价多少水分？”

当时新一轮医改已经运行了6年，症结在何处，各方参与者都心知肚明的。抽丝剥茧、小修小补已经无法解决根本问题。医改真正缺少的，是一把砍向症结的利刃，快刀斩乱麻。

2018年5月31日，一个副部级单位“国家医疗保障局”挂牌成立。这是2018年国务院机构改革中，新组建的部门和单位里面最后一个挂牌的。挂牌现场没有太大的排场，五位领导站在牌子下，简单合了张影，就算挂牌仪式了。

外界很快就发现，这个副部级单位不简单。

一位常年跟踪报道医保局消息的记者告诉健识局：“经常可以看到大年初二、初三以及国庆长假中，国家医保局发布新的文件，药企也就不得不跟着加班解读文件。晚上十点以后发文更是常态。给外界的感觉是：国家医保局似乎是全天候工作的状态。”

而且，国家医保局对外还保持着一分神秘感：除了每年解读医保目录调整情况以外，国家医保局的领导和工作人员几乎很少有直面媒体的机会。

就是这样一个单位，成立3年来彻底扭转了中国医药行业的格局：药价中的“水分”在医保局面前变得无所遁形，一一挤出。

它究竟是怎么做到的？

四轮集采药价降52%

企业已适应医保局砍价

2月3日晚间，业界期待的第四批药品集采的拟中选结果在上海阳光医药采购网上公示。这是国务院宣布全国“药品集采常态化”之后，最新一轮药品集中带量采购。

本次采购共纳入45种药品，全部采购成功，拟中选药品平均降价52%，涉及高血压、糖尿病、消化道疾病、精神类疾病、恶性肿瘤等多种治疗领域。

本次集采共有152家企业参加，产生拟中选企业118家，拟中选比例达到71%。相比于以往，第四轮国家集采对采购规则进行了微调：最多可中选的企业数量从原来的8家增加到10家，保障了供应能力。

第四轮集采的最大看点，是首次将8款注射剂纳入其中。其中包括：氨溴索注射剂、丙泊酚中长链脂肪乳、布洛芬注射液、多索茶碱注射剂、帕瑞昔布注射剂、泮托拉唑注射剂、硼替佐米注射剂和注射用比伐芦定。

氨溴索注射剂的竞争最为激烈，在竞争入围的三个品规中，多家药企实际报价降幅超90%，最终10家药企中标。其中云南龙海天然植物药业降幅达到93.3%，四川美大康华康药业是将5支/盒规格为2ml:15mg的产品价格降至1.65元。

注射剂采购量最大的是泮托拉唑钠注射液，扬子江、北京四环制药、成都通德等6家药企成功入围，其中杭州中美华东的拟中选价格降至每支2.56元。

豪森、科伦、齐鲁等中选品种较多的企业在2月4日一早就纷纷对外宣布“好消息”。健识局梳理本次中标的企业名单发现，扬子江药业7个品种中标，齐鲁制药、石药集团、中国生物制药均有6个品种中标，复星中标5个品种，科伦药业、东阳光药各有4个品种中标。

其中，齐鲁制药的盐酸普拉克索片、普瑞巴林胶囊及注射用比伐芦定均是2020年获批上市的新药，此次选择低价中标，无疑是想通过药品集采的政策优势，迅速打开医院市场。

而科伦药业的丙泊酚中/长链脂肪乳注射液获批仅仅不到半年的时间，但面对全国药品集采毅然选择降价，这也促使原研药企费森尤斯卡比将产品降至9.86元/支的价格才保住了入围资格。

和第三轮国家集采一样，国产药企拼命降价，跨国药企则选择偃旗息鼓。根据健识局粗略估计，至少有20家以上的外企参与报价，但最终仅有5家中标。上述氨溴索注射剂和注射用泮托拉唑钠的原研方：勃林格殷格翰与武田制药就没有出现在拟中选名单之中。

纵观国家医保局组织的四轮国家集采，可以发现这样一个现象：四轮集采的药品价格降幅都在50%以上，很多品种更是降价95%以上。

这显然就是药价中的“水分”。国家医保局采取了很简单的一招：统计全国相关药品的用量，在此基础上估算出全国采购量，然后划出一个最高价，直接跟企业谈。这就是“带量采购”。

多年降价无效

医保局如何破解药价虚高

自2010年中国医改启动之初，如何有效降低药品价格是监管部门一直苦苦追寻的改革目标。但此前的所有改革似乎都不得要领。

2013年1月8日，国家发改委宣布，自当年2月1日起调整“呼吸、解热镇痛和专科特殊用药”等药品的最高零售限价，共涉及20类药品、400多个品种，平均降幅为15%。

当时，有行业人士进行过统计，这是国家发改委自1998年成立以来第28轮药品降价。结果可想而知，药价一轮轮降，患者却很难感受到。很多药企在产品降价之后，更换产品包装继续申请新药上市，改头换面再次高价出售，一时成为顽疾。

这也就是医药行业内俗称的“降价死”。为了彻底消灭这一行业乱象，国家相关部门出台了一系列的改革措施。

2015年7月，国家药监局、国家发改委等7部门联手先修改了药品定价制度，印发《推进药品价格改革意见》，明确取消了绝大部分药品的政府定价；完善了药品的采购机制；药品实际交易价格主要由市场竞争形成。2017年7月，国务院将印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，彻底堵住“一药多名”的问题，让降价药不再从医院和药店消失。

一系列的政策堵住了制度上的漏洞，保证不再出现“新增问题”。随后，国家医保局出手，对“存量问题”进行根治。

国家医保局成立仅仅半年之后，就在2018年12月底启动“4+7药品集中带量采购”的试点工作。带量采购的逻辑很简单：过去是国家要让企业降价，企业变着法的绕弯子；现在是让企业自己比着降价，谁降得多谁得市场。

2019年3月，“4+7集采”结果正式落地执行，当时就有“界面”等媒体报道：“有跨国药企对集采提出了反对意见。”

虽然砍价被砍得很心痛，但一想到别家进了集采就能把控全国市场，自家便也不能落后。于是在后几轮集采之中，企业间牢骚抱怨的渐渐少了，积极调整研发、营销策略的多了，几乎所有企业都在提“理念转型”。

国家医保局变“单向监管”为“自我约束”，一举就瓦解了药企间默契达成的“价格同盟”。

截至目前，国家医保局已经组织完成四轮五批的药品集采，共涉及112个品种，中选产品的平均降幅达到52%。

截至2020年，实际采购量已经达到协议采购量的2.4倍，节约费用总体上超过1000亿元。

1月29日，国家医保局副局长陈金甫在国务院例行发布会上表示，药品集采制度根除了过去存在的“降价死”现象，也杜绝了招采平台随意撤网的现象，提高了公众用药的可及性。

目前，从已执行112个品种的集采经验来看，占据市场主导地位的原研药已受到巨大的市场冲击。

特别是在第二批带量采购时，葛兰素史克生产曾占据九成乙肝用药市场的富马酸替诺福韦二吡呋酯片（韦瑞德），在进入带量采购之后，市场份额急剧下降至30%。而辉瑞的阿托伐他汀（立普妥）、赛诺菲的波立维（氯吡格雷）受带量采购的影响，公司业绩大幅下降。

经此一“役”，跨国药企似乎也摸清了药品集采的“路数”，大部分品种都选择在第三批和第四批退出集采，这无疑也加速国产仿制药替代的速度。根据健识局粗略统计，第四轮全国集采中，阿斯利康、拜耳、辉瑞、勃林格殷格翰、诺华、杨森等外企均铩羽而归。

短期来看，跨国药企的品牌专利在市场上存在一定优势。但从长期趋势上，国产仿制药替代是医药行业转型的必然过程。因此国家医保局的集采等控费政策，越来越得到制药企业、尤其是国内制药企业的欢迎。

十年医改的核心之一，始终就是政府主管部门与药企之间关于药价博弈。如今这一局，是代表广大人民群众的国家医保局赢了。

其实，关于国家医保局一系列改革的初衷，外界一直都有“打麻将”的比喻：政府、医保、医院和患者是一桌麻将中的四方。最终，他们每个人都会是赢家，没有输家。