新医保后，医保限制规避及申诉指南

3月1日，新医保实施，不少产品的医保限制也在本轮医保修改，有些是解限制，有些是加适应症，不少行内人觉得是利好消息。

殊不知随着DRGs、DIP、医保机审的运行完善，医保限制与控费，才是几家欢喜几家愁。

PS：同学的肿瘤科奖金都快被医保罚光了。

如何让产品顺利的处方，顺利的报销，不被医保办打电话请喝茶，也是后续市场部关注的要点。

完善病例书写，体格检查，查房记录，实验室检查，影像学检查，各种临床循证证据的收集，符合药品所限制的疾病种类，并且在出入院诊断中明确诊断。

举例：

①多烯磷脂酰胆碱限抢救或者肝功能衰竭。抢救必须有抢救记录单或者病历里有抢救描述。肝衰竭诊断，有教科书，指南作为标准，各种实验室检查指标对应。

②限药物性肝损伤，起码肝功超3倍才能启动。

所以，让临床医生明确所用产品的医保限制要求，是在科会中必提的功课。

现在各大三甲医院，都在建设临床药师团队，临床药师审核处方，以加强合理用药，合理控费，精准用药，提升医院运营管理。

①处方前置审核，最典型的就是，下医嘱时，医院系统会自动提示药品说明书适应症，医保限制，如病历诊断与医保限制不符，临床药师会分级处理，柔性警告与硬性拦截—临床药师会与医师讨论用药的合理性与必要性。

②事中审核，静配中心对用法用量及配伍禁忌的审核。举例，某药品说明书对配液浓度上有要求，静配中心成立前临床一直按超浓度3倍处方并配液，使用多年，安全性良好，但静配中心成立后，严格按照说明书执行，临床销量一下少了2/3，厂家各种提供文献支持应证高浓度配液的安全性，静配中心以说明书乃法律文件的理由，严格执行说明书记载配液要求。此题无解。

③事后审核，临床药师医嘱点评。据说某位主治医生病历医嘱被药师逐条点评后，回科室被主任各种教育。

讲到这里了，有人该问了？这医保跟病案室有啥关系啊？如果你的地区执行DRGs、DIP，那就跟病案室关系大了。因为执行DRGs与DIP的首要条件，是完成病历首页的疾病诊断编码即国际疾病分类标准编码。

目前按国家要求，各类医疗机构应执行ICD-11，但有些地区依然执行ICD-10。如果产品所限制疾病分类在两版中存在出入，那就要看医疗机构病案室何时更新系统了。

举例，ICD-11肝性脑病单独成编码，但ICD-10肝昏迷(肝性脑病)为同一编码，那执行ICD-10的医院，限制肝性脑病的药品只能肝昏迷期才能符合医保要求了。

包括医保办，省市医保局，中国人寿。

①一旦医保核查部门，认为药品使用超医保限制，会给临床下一张医保处罚单，表单中注明患者信息，用药医嘱，医保拒付费用，拒付理由，在表单的底部给医师填写对本次医保处罚的看法即医保申诉，只有一次机会。

从历史记录来看，医保申诉九成不成功，因为医保处方单一旦下，基本理由都很充分：

如超适应症用药。二种或者多种治疗方向类似的药品即重复用药，举例神经节苷脂+鼠神经生长因子，两个药品一起拒付；

如超医保要求天数，医保允许用7天，临床用了14天，拒付；

超疾病判定期拒付，医保要求急性期，临床康复期用了，拒付；

无诊断依据，妥妥的拒付；

医保限制脑血管病，临床给了心血管病人，拒付；

实验室检查不完善，医保限制脑梗塞，临床连个CT片子都没查，必然拒付。

②也不知道从那年起，有些地方的医保处罚单下的特别多，还特别准，基本上张张必罚。

同学聚会的时候才知道，感情中国人寿已经开始承接医保审核了，而且还是将来的趋势。

中国人寿专门有部门，大多是医药专业毕业，审核各地医保控费。果然是专业人做专业事，我看到医保处罚单子后，就一个感慨，稳准狠！我作为高考作文50+分的医学生，申诉单都不知道如何下笔！

所以，医保的控费与核查是会越来越严格，一旦医保机审全面执行，那场面想想都心酸。

与其被主任拿着医保处罚单甩脸，不如下点功夫，把第一关至第三关跟产品相关的工作完善，才是紧跟医保脚步，安全推进纯销的关键。