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新医保后,医保限制规避及申诉指南

2021-03-04 06:40 1465

 

 

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 专栏作者/大明锦衣卫千户杨

 一位游荡在体制外,安心做市场部的医学生。

 

3月1日,新医保实施,不少产品的医保限制也在本轮医保修改,有些是解限制,有些是加适应症,不少行内人觉得是利好消息。

 

殊不知随着DRGs、DIP、医保机审的运行完善,医保限制与控费,才是几家欢喜几家愁。

 

PS:同学的肿瘤科奖金都快被医保罚光了。

 

如何让产品顺利的处方,顺利的报销,不被医保办打电话请喝茶,也是后续市场部关注的要点。

 


第一关在医生:

 

完善病例书写,体格检查,查房记录,实验室检查,影像学检查,各种临床循证证据的收集,符合药品所限制的疾病种类,并且在出入院诊断中明确诊断。

 

举例:

①多烯磷脂酰胆碱限抢救或者肝功能衰竭。抢救必须有抢救记录单或者病历里有抢救描述。肝衰竭诊断,有教科书,指南作为标准,各种实验室检查指标对应。

②限药物性肝损伤,起码肝功超3倍才能启动。

 

所以,让临床医生明确所用产品的医保限制要求,是在科会中必提的功课。

 


第二关在临床药师:

 

现在各大三甲医院,都在建设临床药师团队,临床药师审核处方,以加强合理用药,合理控费,精准用药,提升医院运营管理。

 

①处方前置审核,最典型的就是,下医嘱时,医院系统会自动提示药品说明书适应症,医保限制,如病历诊断与医保限制不符,临床药师会分级处理,柔性警告与硬性拦截—临床药师会与医师讨论用药的合理性与必要性。

 

②事中审核,静配中心对用法用量及配伍禁忌的审核。举例,某药品说明书对配液浓度上有要求,静配中心成立前临床一直按超浓度3倍处方并配液,使用多年,安全性良好,但静配中心成立后,严格按照说明书执行,临床销量一下少了2/3,厂家各种提供文献支持应证高浓度配液的安全性,静配中心以说明书乃法律文件的理由,严格执行说明书记载配液要求。此题无解。

 

③事后审核,临床药师医嘱点评。据说某位主治医生病历医嘱被药师逐条点评后,回科室被主任各种教育。

 


第三关在病案室:

 

讲到这里了,有人该问了?这医保跟病案室有啥关系啊?如果你的地区执行DRGs、DIP,那就跟病案室关系大了。因为执行DRGs与DIP的首要条件,是完成病历首页的疾病诊断编码即国际疾病分类标准编码。

 

目前按国家要求,各类医疗机构应执行ICD-11,但有些地区依然执行ICD-10。如果产品所限制疾病分类在两版中存在出入,那就要看医疗机构病案室何时更新系统了。

 

举例,ICD-11肝性脑病单独成编码,但ICD-10肝昏迷(肝性脑病)为同一编码,那执行ICD-10的医院,限制肝性脑病的药品只能肝昏迷期才能符合医保要求了。

 


第四关在医保核查部门:

 

包括医保办,省市医保局,中国人寿。

 

一旦医保核查部门,认为药品使用超医保限制,会给临床下一张医保处罚单,表单中注明患者信息,用药医嘱,医保拒付费用,拒付理由,在表单的底部给医师填写对本次医保处罚的看法即医保申诉,只有一次机会。

 

从历史记录来看,医保申诉九成不成功,因为医保处方单一旦下,基本理由都很充分:

如超适应症用药。二种或者多种治疗方向类似的药品即重复用药,举例神经节苷脂+鼠神经生长因子,两个药品一起拒付;

如超医保要求天数,医保允许用7天,临床用了14天,拒付;

超疾病判定期拒付,医保要求急性期,临床康复期用了,拒付;

无诊断依据,妥妥的拒付;

医保限制脑血管病,临床给了心血管病人,拒付;

实验室检查不完善,医保限制脑梗塞,临床连个CT片子都没查,必然拒付。

 

也不知道从那年起,有些地方的医保处罚单下的特别多,还特别准,基本上张张必罚。

 

同学聚会的时候才知道,感情中国人寿已经开始承接医保审核了,而且还是将来的趋势。

 

中国人寿专门有部门,大多是医药专业毕业,审核各地医保控费。果然是专业人做专业事,我看到医保处罚单子后,就一个感慨,稳准狠!我作为高考作文50+分的医学生,申诉单都不知道如何下笔!

 

所以,医保的控费与核查是会越来越严格,一旦医保机审全面执行,那场面想想都心酸。

 

与其被主任拿着医保处罚单甩脸,不如下点功夫,把第一关至第三关跟产品相关的工作完善,才是紧跟医保脚步,安全推进纯销的关键。


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本文来源:医药代表 作者:思齐专栏
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