商保创新药目录：承载多方期待的“试验田”

12.9万元，这是两岁8个月的李毅然（化名）免疫治疗一个疗程的费用，这样的免疫治疗，他至少需要5个疗程。李毅然是一名高危神经母细胞瘤患儿，在手术治疗、强化疗半年后，检查提示仍存在多发骨转移。因此，李毅然不得不进行免疫治疗。

神经母细胞瘤免疫治疗的药物主要有两个，分别是达妥昔单抗β注射液和那西妥单抗注射液。首都医科大学附属北京儿童医院肿瘤内科主任医师苏雁告诉中青报·中青网记者，这两个药把高危神经母细胞瘤患儿的5年生存率，从50%提高到了65%至70%。李毅然用的药正是那西妥单抗注射液。

达妥昔单抗β注射液和那西妥单抗注射液均被纳入我国首个商业健康保险创新药目录（以下简称“商保创新药目录”）中，该目录由国家医保局发布，并自1月1日起落地实施。商保创新药目录共纳入19个药品，这些药的共性是：创新程度高，无法被基本医保目录的药品替代，临床价值大。

据国家医保局发布的消息，截至1月11日，19个商保创新药品，在全国965家定点医药机构配备。其中，定点医疗机构和定点零售药店分别为449家和516家。

“对我国创新药和商业健康保险的发展来说，商保创新药目录具有里程碑意义。”中国医疗保险研究会商业健康险专业委员会副主任委员王平洋对中青报·中青网记者说，该创新举措是一个制度设计的变化。

惠民保，商保创新药目录的第一落脚点

完成这个疗程的免疫治疗后，1月10日，李毅然暂时出院，等到1月下旬再开始下一个疗程的治疗。出院时，基本医保报销完，李毅然的爸爸李运坤交了12.1万元的自付费用，其中11.85万元是3支那西妥单抗注射液的费用——基本上是这个东北农村家庭两三年的收入。

苏雁说，像李毅然这样经过手术、诱导化疗后，仍存在多发骨转移的高危神经母细胞瘤患儿，至少需要接受5个疗程的免疫治疗，“但往往5个疗程的治疗是难以清除全部骨转移病灶的，还需要继续增加疗程，用药负担非常重”。

“十五五”规划建议提出，健全多层次医疗保障体系。目前，全国多地探索的惠民保正是基本医保之外的一个医疗保障体系。

2025年，李运坤带着孩子到北京看病半年多，看病期间为孩子购买了北京的惠民保，2026年可享受北京惠民保待遇。北京惠民保已将那西妥单抗注射液纳入报销范畴，根据政策，可报销35%的药费，比2025年的报销比例提高了5个百分点。

2025年12月，我国首个商保创新药目录公布后，多地积极响应这项新政策。广东汕头的惠民保明确，商保创新药目录中药品产生的费用，报销比例再单独提升10个百分点。江苏南京“宁惠保”已纳入12种商保创新药，覆盖率超63%。近日，浙江宁波也发布消息，当地“天一甬宁保”覆盖商保创新药目录中的19个药品。

各地的惠民保是一种政府指导、保险公司承保的普惠型商业医疗险。王平洋介绍，与其他商业健康保险不同，惠民保与基本医保之间有着紧密的联系，面对基本医保基金紧平衡与创新药可及性之间的矛盾，以惠民保为抓手推动商保创新药目录的落地，有助于建立基本医保之外的“第二支柱”。

王平洋说，目前全国各地惠民保覆盖了约1.7亿参保人，把惠民保作为商保创新药目录的第一落脚点，能尽可能广地覆盖老百姓。此外，随着职工基本医疗保险个人账户家庭共济工作的持续推进，很多参保人购买惠民保的保费来自职工医保的个人账户，这便于医保部门管理相关工作。

药企可以不用再“以量换价”

进入商保创新药目录的定价要求是，在不改变药品挂网价的情况下，药企以15%至50%的折扣让利给保险公司，并传导至患者和创新药行业。

相关药企的一名负责人对中青报·中青网记者说，在他看来，不改变挂网价是商保创新药目录对药企的核心好处，此举保护了药品价格，打破了“以量换价”的循环模式。从长远来看，这会进一步鼓励企业未来增加在高值创新药领域的投入，进而提高企业的估值。

为了让商保创新药目录更好地落地，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，要用好、用足“三除外”政策（“三除外”政策是指，商保创新药目录药品不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围——记者注），推动药品更好地进医院。

上述药企负责人说，在“三除外”政策的推动下，商保创新药目录会促进药品的放量，这意味着药品真实世界的数据将会更加充分，这也为今后进入基本医保目录进行铺垫。

另一家药企的中央市场准入部门负责人则认为，商保创新药目录是医疗机构、商业健康险、患者和创新药行业等多方共赢的新起点，且有望让这几方形成良性循环机制，进而提升市场对创新药的信心。

进入目录的19个药品是从通过形式审查的121个药品中选出的，通过率并不高。在上述药企中央市场准入部门负责人看来，该目录就像是一块“试验田”，“这次进入目录的药并不多，也是为了方便在试点过程中，如果发现问题，可以及时纠正”。

目录为保险公司大幅节约选药成本

商保创新药目录的制定从2025年7月1日开始，经历了半年的时间，最终确定了19个药品。“国家医保局用了那么多专家资源，选出这些好药，然后再把价格降下来，可以说为保险公司节约了大量的选药成本。”深度参与了目录制定工作的王平洋说。

王平洋介绍，中国的商业健康保险公司在设计产品时选哪些药，很多都是第三方甚至第四方公司在操作，其中难以避免掺杂商业利益。国家医保局选出这些高临床价值的药品后，将有利于保险公司设计出符合市场需求的产品。

王平洋坦言，商保创新药目录如何落地，保险公司也需要探索。例如，面对监管部门的审查，保险公司该如何合理合规地使用药企给的折扣，目前尚无明确的规定。

1月下旬，李运坤将为孩子申请北京惠民保的报销，他已经打听好了，在付第二笔免疫治疗的费用之前，惠民保的赔付款估计就会到账。那西妥单抗注射液属于北京惠民保的特药（高费用且疗效确切的特殊药品——记者注），据了解，北京惠民保的特药赔付款已超1.2亿元。

中青报·中青网记者 刘昶荣来源：中国青年报