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16名医生被处罚!太和4家医院骗保通报来了

2021-02-08 10:54 702

太和4家医院欺诈骗取医保处理结果出炉了!4家医院总违规费用380多万元,均被追回,16名责任医师被扣除医保医师积分12分,取消医保医师协议,同时解除该院医保协议结算关系。

作者|陈可

来源|看医界(ID:vistamed)

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太和4家医院欺诈骗取医保处理结果出炉了。近日,阜阳市医疗保障局官网“曝光台”栏目公布一则公告,通报5起欺诈骗保行为。此前被媒体曝光的太和县3家民营医院,1家公立医院存在涉嫌套取医保基金问题,处理结果公布了。

据了解,涉嫌骗保事件4家医院,分别为太和县第五人民医院(北区)、太和东方医院、太和和美医院、太和普济中医院。公告显示,4家医院总违规费用380多万元,均被追回,16名责任医师被扣除医保医师积分12分,取消医保医师协议,同时解除该院医保协议结算关系。

通报如下:

一、太和县第五人民医院(北区)涉嫌骗取医保基金案

经调查,太和县第五人民医院(北区)涉嫌存在“包吃包住、免费体检、车接车送、降低入院标准”等诱导住院、虚假病历、冒名顶替、过度治疗、不合理用药等现象,康复医学科有减免患者医疗自付费用、补贴餐费现象,北区所有收治患者均有补贴餐费现象,涉及违规金额212.73万元。太和县医保部门依据《阜阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用212.73万元;依据《阜阳市医疗保障协议医师管理办法(试行)》《阜阳市医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》给予4名责任医师扣除医保医师积分12分,取消医保医师协议,同时解除该院北区医保协议结算关系。目前,已移交公安机关处理。

二、太和东方医院涉嫌骗取医保基金案

经调查,太和东方医院存在涉嫌伪造病历、降低入院标准、减免费用诱导、违规用药、过度治疗、串换项目收费等情况,涉及违规金额101.18万元,太和县医保部门依据《阜阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用101.18万元;依据《阜阳市医疗保障协议医师管理办法(试行)》《阜阳市医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》给予6名责任医师扣除医保医师积分12分,取消医保医师协议,同时解除该院医保协议结算关系。目前,已移交公安机关处理。


三、太和和美医院涉嫌骗取医保基金案


经调查,太和和美医院存在涉嫌伪造病历、降低入院标准、过度治疗、串换项目收费、无指征检查、超标准收费、病程记录不严且互相矛盾、开药数量与清单不符、过度检查、多收费等情况,涉及违规金额62.31万元。太和县医保部门依据《阜阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用62.31万元;依据《阜阳市医疗保障协议医师管理办法(试行)》《阜阳市医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》给予4名责任医师扣除医保医师积分12分,取消医保医师协议,同时解除该院医保协议结算关系。目前,已移交公安机关处理。

四、太和普济中医院涉嫌骗取医保基金案

经调查,太和普济中医院存在涉嫌降低入院标准、诱导住院、降低入院标准、过度治疗、不规范用药,减免患者自付费用等现象,涉及违规金额13.45万元。太和县医保部门依据《阜阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》追回违规费用13.45万元。依据《阜阳市医疗保障协议医师管理办法(试行)》《阜阳市医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》给予2名责任医师扣除医保医师积分12分,取消医保医师协议,解除该院医保协议结算关系。目前,已移交公安机关处理。

未来医保监管将不分公私

太和事件发生后,国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅联合印发了关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的“通知(医保办发〔2020〕58号)”决定在全国范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”,集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。

“回头看”成效显著,近日据云南省医疗保障局消息,2020年12月至今,全省各级医保部门开展“回头看”定点医疗机构专项治理行动,排查了3033家医疗机构,查处19家医疗机构存在的违规行为,追回各类违规资金746.63万元。

《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才表示,在专项治理“回头看”通知中,对太和事件的评价是“性质恶劣,影响极坏”。国家医保局组建近三年来,打击欺诈骗保行为进入了新阶段,然而,铁腕手段下,太和县居然还曝出如此严重的骗保事件,实在是令人惊诧。而这,也将对未来医保基金监管带来一些警示。

警示一:医保处罚不分公私

太和事件发生后,全国各地迅速掀起了治理“回头看”活动。

最近青海省医疗保障局发出一则关于终止化隆县人民医院等17家医药机构省级职工医保服务协议的通知。从通知内容看,终止17家医药机构省级职工医保服务协议的原因是这些机构“未按期续签协议或未达到复机条件且报备超期”。

尽管青海终止协议看起来与医保报销没有关系,但也显示出“协议”的重要性。

而从太和事件及医保飞检因医疗行为不规范等处罚力度和情况看,医保检查将全覆盖,处罚也不分公私,谁违规就处罚谁。别以为自己是公立医院是老大,医保就会网开一面。

警示二:医保监管将走向法治化常态化,而且一定会越来越严厉

之所以会作出这样的判断,基于以下两个理由:一是《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》已经于12月9日国务院常务会议通过,这意味着今后医保基金监管将有法可依依法进行。二是在医保〔2020〕9号函中明确提出,医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实行“分类处理”。

这里的分类处理的意思是:对于自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可以依规从轻、减轻或免于处罚。对于自查整改期限结束后,在抽查复查或飞行检查中,发现定点医疗机构自查整改不力,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,要坚持零容忍,依法依规从重处罚,并公开曝光。

当然,能不能彻底解决欺诈骗保问题,也许路还很长,更需治病求本,而这里的“本”主要有两点,一是别再让医疗机构肆意扩张,按照罗默法则供给诱导需求;二是加快推进医保支付制度改革,消除医疗机构过度医疗的动机。(本文为《看医界》发布,转载须经授权,并在文章开头注明作者和来源。)

本文来源:看医界 作者:小编
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