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医保DRGs改革遭遇“一闹就赔”?!专家呼吁坚持原则

2021-02-01 10:43 322

作者|徐毓才

来源|看医界(ID:vistamed)


最近,福州市第一医院在推行DRG付费过程中发生的一件事,让业界惊讶,也给刚刚起步准备实施DRG实际付费开了不好的先例。


事情是这样的


据健康时报报道,2020年12月底,福建省福州市消委会接到陈先生的投诉。投诉称:其在福州市第一医院住院时被告知整个手术费用约2.5万元,但住院7天后并未做手术,却被按DRG收费1.1万元,陈先生认为“一口价”收费虚高,向院方索要收费明细,遭到拒绝。接到投诉后,福建省福州市消费者权益保护委员会及福建省医保局相继介入,进行调查。


经调查,陈先生于2020年11月27日因左腿肌无力、脚面僵硬就诊于福州市第一医院疼痛科,经医生初步诊断为“盘源性疼痛”,建议他住院检查再决定是否手术。医生告诉他,检查完如果决定做手术,收费为2.5万元。


11月28日入院后,陈先生签署了DRG收付费知情告知书,当天拍肺部CT和验血做住院准备,12月4日经过一系列检查后,医生告诉他,如果动微创手术后不见得会好转。陈先生放弃手术,并于12月5日出院。出院前,医院提供了住院费用汇总清单,按照DRG收费1.1万元。


据消委会所述,陈先生向消委会反映希望得到三点回应:患者对收费具有知情权,院方应提供详细清单;在患者检测项目做完,未定医疗方案前象征性挂瓶三次,凭什么直接算套餐;医院提出套餐只是一种结算形式,初衷应当本着简化手续,为患者减负才是前提,院方不应脱离实际检查定价,强行套用套餐变相多收费。


福州市消委会方面认为,DRG收费知情告知书过于简单、生硬,消费者即使签了字还是不了解。除此之外,应该给消费者收费清单,明确患者的知情权和公平交易权。”


据福建省医保局介绍,陈先生涉及的“其他肌肉骨骼系统和结缔组织疾病”的DRG套餐收费标准分“严重合并并发症”“一般合并症并发症”“无或轻微合并症并发症”高、中、低三种收费病组,每个病组又分“二、三、四”等3档收费情形。最高的是1.76万元,最低的是6000元。陈先生的收费被列为中等收费病组,收费分7500元、1.1万元、1.52万元三档。陈先生被按中等收费病组的第三档收费,实收1.1万元。


福建省医保局告诉媒体:“事发后,我们最担心的就是医疗行为存在不规范的情形。为此,福建省、市医保部门到福州市第一医院进行情况调查,调阅了陈先生的病历资料,现场核实了检查与治疗情况,召集相关人员对病案进行评估确认。同时,再次检视该病案分组的合理性,确定该病例执行DRG收付费政策是符合规定的。”


但在消委会介入后,最终,医院同意按照既往的按项目付费核算,对陈先生收费7441.27元。


对此,业内多位专家认为,此事在DRG推行上开了不好的先例。“如果诊疗规范,收费合理就应该理直气壮的坚持原则办事,简单的采用‘退钱了事’在DRG的推行上开了不好的先例。”


福州市第一医院是最早一批国家DRGs试点医院


实际上,我国探索DRGs是很早的事。


2006年北京市卫生局牵头成立DRG项目组,推进DRG分组标准制定及基础设施完善工作。2014年,原国家卫计委在此基础上,等效建立CN-DRGs分组标准。


2017年初DRGs正式浮出水面。1月,《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格[2017]68号)公布了320个病种目录,供各地推进按病种收费时选择。6月,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发[2017]55号)对支付方式改革提出了五点内容:一是实行多元复合式医保支付方式;二是重点推行按病种付费;三是开展按疾病诊断相关分组付费试点;四是完善按人头付费、按床日付费等支付方式;五是强化医保对医疗行为的监管。也是这一月,在深圳召开的C-DRGs改革试点启动会上,国家卫计委进一步确定了福建三明、广东深圳、新疆克拉玛依和福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院分别作为试点城市和试点医院,形成了“3+3”试点格局。


由此可见,福州市第一医院其实是国家层面确定的最早一批DRGs试点医院。


2018年12月20日,国家医保局为加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系,决定组织开展DRGs国家试点申报工作。通知明确,原则上各省可推荐1-2个城市(直辖市以全市为单位)作为国家试点候选城市。2019年5月,国家医保局确定30个城市为DRGs付费国家试点城市,但并没有福州。


2019年12月31日,福建省医疗保障局、福建省卫生健康委员会印发了《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点的通知》,开展DRG收付费改革试点,探索形成可复制可推广的DRG收付费改革路径。福州市第一医院与福建医科大学附属协和医院、厦门大学附属第一医院等3家公立医院作为首批实施住院按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革的先行军。


因此,可以说,在DRGs实践经验方面,福州市第一医院无疑也是比较“丰富”的,因此在他们医院出现这种事情确实让人更加难以理解,也对此项工作推进平添了几份畏惧。


面对“索要收费明细”怎么办?


此案例中,陈先生从质疑收费合理性开始,从索要收费明细介入,确实让医院有点“懵”。从事件调查处理过程看,各方的态度值得注意,最后的结果当然很“不幸”。


为什么让医院有点“懵”?因为医院已经履行了自己认为已经到位的告知义务并签署了书面知情告知书。而且一旦实行了DRG收付费,确实就不应该再提供患方所希望的收费明细(按项目收费),所以,当患方提出索要时,医院就觉得懵。


消委会从自己角度提出:应该给消费者收费清单,明确患者的知情权和公平交易权。而这里的“收费清单”更多的是旧的按项目收费的清单,显然站位错了,不利于DRG收付费改革推进。我们可以想象,如果30个试点城市类似的“投诉”都被消委会这么处理,DRGs又怎么推进?2020年3月中共中央提出的医保改革又如何推进?况且,很多真投诉的,估计都是患者感觉收多了的,那么医院亏了的,又怎么办?


当然,此事的处理结果显然是令人担忧的。而这种结果实际上与消委会不恰当的介入与站位有很大关系。


关于推进DRGs的四点建议

一是需要社会理解与配合。国家推行医保支付方式改革,实行DRG或DIP是从根本上兼顾各方利益,解决群众看病难与贵问题的最好办法,应该得到全社会的理解与配合。正如福建省医保局所言,陈先生的案例也为相关部门提了个醒,DRG收付费改革作为医改“幼苗”,在推进的过程中需要多方参与,共同呵护。只有试点医院有效执行,群众深入理解,才能好心办成好事。应该加大宣传力度,采取更为积极有效的方式答疑解惑,畅通医患沟通渠道。


二是必须坚定不移的按照淡化、减少、取消的思路解决按项目收费,从向消费者提供收费明细清单开始,不再要求试点医院按传统办法提供项目明细,消委会首先要改变。同时,建议国家不再管理医药价格,实施全面放开,将目前由医保局接手的医药价格定价权淡化。


三是希望医保部门应该更加有为。推进DRGs是医保部门的主业,在出现类似陈先生投诉福州市第一医院的事件时,医保部门应该坚持“原则”,建立医疗纠纷调解部门,引入专家介入参与纠纷处理,对诊疗规范进行评审,旗帜鲜明“讲政治、顾大局”,充分体现责任担当,坚决守住“底线”。


四是希望医院管理应该更加精细。进一步建立适合于新的医保支付制度的医疗告知,完善内容、程序,讲究全面、及时。采用更通俗易懂的语言与患者进行沟通,避免理解上的偏差带来的分歧,力戒DRG收费知情告知书过于简单、生硬,让消费者签了字就能全面准确理解其本意。


总之,医保支付制度改革任重道远,需要各方同心协力。但首先希望陈先生的事不再发生,即使有投诉,也别再从按DRG付费改为以项目收费,这种伤害伤不起。(本文为《看医界》发布,转载须经授权,并在文章开头注明作者和来源。)

本文来源:看医界 作者:小编
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