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3名医生被通报!医保监管三大警示

2021-03-05 13:47 357



最近,河北省医保局监控稽核中心发布《关于赵某等3名医师过量开药问题的通报》。这三名医师超开1800多盒药被通报,给医师哪些警示?


作者|徐毓才

来源|看医界(ID:vistamed)

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最近,河北省医保局监控稽核中心发布《关于赵某等3名医师过量开药问题的通报》。3名被通报的医师中,2人为公立医院医师,1人为省直某门诊部医师。


通报显示,赵某、丁某2人为公立医院医师。赵某一年内为133名患者开出改善中枢神经损伤的药物6725盒,其中为19名患者超开1617盒。


丁某则在2020年1~8月先后为患者王某开出抗癌辅助药物202盒,其中超正常使用剂量108盒。另外,还在一年内先后为患者吴某开提高免疫力药物260盒,超开114盒。


李某为河北省省直某门诊部医师,2020年1~10月,先后为患者范某开出抗癌药物18盒,其中超正常使用剂量开出7盒。


根据《河北省省本级医疗保障医师考核管理办法(试行)》(冀医保规〔2020〕32号)规定,给予赵某和丁某暂停省医保处方权3个月,年度考核扣10分的处罚,并全额追回违规费用。对李某给予年度考核扣5分的处罚,并全额追回违规费用。同时责令涉事机构认真整改问题,完善内部制度。


三名医师因超开药被通报给各地医师哪些警示?


一是要提高对医保监管的敬畏意识。


2020年3月5日,中共中央国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见。意见指出,医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。


医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子,着力推进监管体制改革,建立健全医疗保障信用管理体系,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。


意见要求,改革完善医保基金监管体制,完善创新基金监管方式,建立监督检查常态机制,实施大数据实时动态智能监控。依法追究欺诈骗保行为责任。


制定完善医保基金监管相关法律法规,建立医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。


2021年1月8日,医疗机构医疗保障定点管理暂行办法公布,自2021年2月1日起施行。


2月19日《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)发布,自2021年5月1日起实施。这些医保监管的条例、办法都对医师的医保服务行为进行了明确而有力的约束,如有违反必将受到严厉的处罚,可以说,不懂医保政策就无法提供医疗服务,寸步难行。


二是要认真学习并严格执行医保协议。


在所有医保法律法规中,最终的落脚点可能都体现在医保经办机构与医疗机构签订的那一纸协议中。


按照《条例》规定,定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议。


因此作为医疗机构在协议签订之前,必须认真学习理解研读医保经办部门起草的协议,对于理解不“透”、吃不准或可能引发争议的内容必须认真沟通,必要时请法律人士帮助。


对于协议中明显对医疗机构不利而且不公正的条款要充分发挥“集体协商谈判机制”作用。别像过去一样将医保部门利用开会商谈签订协议变成“走过场”“走形式”,必要时必须回到单位后开个“诸葛亮会”予以认真研判。一旦协议签订后,必须组织全员培训,字斟句酌,并明确各个岗位应该怎么做才不违规,不被罚,制定“医保服务岗位规范”,以便在日常工作过程中严守规矩形成习惯。


三是切实重视医保医师这个新增的“职务”。


对于“医保医师资格”这个新“职务”,很多医师并没有太在意,总觉得医师履职有《执业医师法》,只要按照《执业医师法》取得了执业医师证书,就可以在自己的执业范围内行医看病开处方开检查单,天经地义。


然而,现在好像不行了。如果,你在临床过程中违反了医保规定,你就可能被取消医保医师资格,一旦医保医师资格被取消了,你就不能看诊医保病人。而现在,一个医生不能看诊医保病人,你还能在医疗机构正常行医吗?显然不能,因为几乎没有哪一家医疗机构没有医保定点。


所以,没有了医保医师资格就相当于你被取消了医师执业权力。实际上,建立医保医师资格早在2011年2月,就已经在国字号文件中埋下了“种子”。国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知(国办发〔2011〕8号)指出,要加强医疗保险对医疗服务的监管。


研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。2016年10月,福建省医保办发文,打击骗取医保以及侵害患者权益的行为,其中关于对医院和医生的监管力度非常大,对于违反医学规范开“大处方”、“大检查”、“大化验”;收受药械商回扣;和药商勾结,欺骗患者到指制定药店买回扣药品;恶意套用他人医师代码开具处方等行为的医生将被列入“黑名单”,取消医保服务资格,这实际上就是医保医师落地实施的雏形。


2019年,国家医疗保障局发布《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号)加快推进了统一的医保信息业务编码标准,形成全国“通用语言”。其中15项信息业务编码标准中,既有定点医疗机构、定点零售药店,也有医保医师、医保药师、医保护士。


这实际上就将医师的医疗服务行为纳入医保的大数据监控之中,谁提供了不规范的医疗服务行为而且引起了监管者的“注意”,就会被“盯上”而进行专门核查,一旦锁定违规事实就将被依法取消医保医师资格,若有违法犯罪,还将受到法律制裁。


最近,国家医保局曝光台2021年第一期曝光9例典型案件,其中新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和硕县和硕丝路颐康中医院欺诈骗保案就涉及该院法人杨某某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为的违法事实。最终按犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑五年,并处罚金人民币10万元。


因此,作为一名医生,在医保严管时代一定要遵规守法,既要合理诊疗,还要多多学习医保政策,严守医保规矩,因为在乱刀飞舞中,一不小心就可能被中伤。(本文为《看医界》发布,转载须经授权,并在文章开头注明作者和来源。)

本文来源:看医界 作者:小编
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